Formulario de pacientes online
FECHA
NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
GENERO
DIRECCIÓN
NUMERO CELULAR
EMAIL
CONTACTO DE EMERGENCIA
Otros
RESPONSABLE: (SI ES MENOR DE EDAD)
NOMBRE
HISTORIAL MÉDICO DEL PACIENTE
ALERGIAS
Enlista tus alergías
¿Qué te trae hoy?
Líneas finas/arrugas, arrugas con el movimiento
Pliegues profundos alrededor de la nariz/boca
Adelgazamiento de los labios
Flacidez de la piel/tejido (cara/cuerpo)
Acné/Rosácea
Opacidad de la piel
Pérdida de volumen
Poros dilatados/cicatrices de acné/cicatrices
Decoloraciones de la piel (hipo/hiperpigmentación, enrojecimiento)
Textura de la piel áspera/sequedad
Grasa corporal no deseada
Transpiración excesiva/no deseada Celulitis/hoyuelos
Otro
Otros
¿Hay otras áreas de preocupación?
HISTORIAL MEDICO
Herpes labial/VHS
Acné/rosácea
Alopecia/caída del cabello
Dermatitis atópica
Trastorno autoinmune
Trastornos hemorrágicos
Cáncer
Depresión/Ansiedad
Diabetes
Eczema/psoriasis
Trastornos gastrointestinales
H/O varicela/herpes zóster
Enfermedad cardíaca
Hernias
Hepatitis C
VIH/MRSA/Tb//G+
Presión arterial alta
Hipo/hipertiroidismo
Enfermedad hepática/renal
Enfermedad pulmonar (EPOC/asma)
Melasma/Mascarilla para el embarazo
Implantes metálicos/Stönd/Marcapasos/Desfibulador
Migrañas
NM/Trastornos de las neuronas motoras/Accidente cerebrovascular Parálisis de Bells/Guillain Barré
Cicatrices (queloides/quirúrgicas/traumáticas)
Convulsiones/Vértigo
Cáncer de piel
Lunares/lesiones cutáneas
Apnea del sueño/CPAP
Menstruación
Embarazada o en intento.
Lactantes
Otro
Otro
HISTORIA QUIRÚRGICA
Abdominoplastia
Cirugía de párpados
Aumento/reducción/levantamiento de senos
Rejuvenecimiento láser profundo
Implantes dentales
Estiramiento facial (superior/inferior/nec)
Implantes faciales: Localización
Reparación de hernias
Reemplazo de articulaciones
Liposucción
Rinoplastia
Otro
Otros
PROCEDIMIENTOS ESTÉTICOS PASADOS
Peelings químicos
Estiramiento de la piel
Microblading/Maquillaje permanente
Reducción de grasa
Relleno dérmico
Botox
Kybella
Tratamientos con láser
Hilos PDO
Escultura
Otro
Otros
Medicamentos/Suplementos/Vitaminas - Por favor enumere todos
Nombre | Razón para tomar | Frecuencia/Dosis
FOTO CONSENTIMIENTO Y AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD FOTO CONSENTIMIENTO
Doy mi consentimiento para que fotografías médicas sean tomadas de mí por el personal de Novabelle MedSpa LLC. Entiendo que la información puede ser utilizada en mi expediente médico, con fines de enseñanza médica, o para su publicación en libros de texto médicos o revistas. Al consentir a estas fotografías médicas entiendo que no recibiré pago de ninguna parte. Aunque estas fotografías se utilizarán sin información que me identifique, como mi nombre, entiendo que es posible que alguien me reconozca. La negativa a dar mi consentimiento para las fotografías no afectará en modo alguno a la atención médica que recibiré. Si deseo retirar mi consentimiento en el futuro, puedo hacerlo mediante una solicitud por escrito.
Sí
No
En nuestro sitio web y redes sociales para posibles pacientes
Sí
No
En anuncios impresos y/o revistas profesionales
Sí
No
CONSENTIMIENTO
Confirmo que se me ha explicado este formulario de consentimiento en términos que comprendo.
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Al firmar este formulario, confirmo que este formulario de consentimiento me ha sido explicado en términos que entiendo. AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Reconozco y acepto que mi información de salud protegida debe estar protegida de acuerdo con el Aviso de Prácticas de Privacidad de Novabelle Medspa LLC y que tengo los derechos de acceder y controlar dicha información. Reconozco y acepto que todas mis preguntas sobre el uso o la divulgación de mi información médica protegida y mis derechos asociados han sido respondidas a mi satisfacción. Si bien se preserva el anonimato del paciente, puede haber una identificación incidental a través de las imágenes, lo cual acepto. Este consentimiento se otorga con fines de educación médica, investigación o bienestar público, y renuncio / renunciamos a cualquier derecho sobre las imágenes, liberando a Novabelle Medspa LLC y su personal de cualquier reclamo o responsabilidad relacionada.
FIRMA
Firma para el consentimiento fotografico
(Al escribir su nombre a continuación, está proporcionando su firma electrónica, reconociendo que entiende y acepta los términos de este consentimiento).
Fecha
POLÍTICA DE DEVOLUCIÓN Y REEMBOLSOS
En NOVABELLE MED SPA, queremos informarte sobre nuestra política de devoluciones y reembolsos para asegurar una experiencia clara y satisfactoria:
Sin Reembolsos: Todos los servicios, paquetes y productos adquiridos son definitivos. No se realizarán reembolsos bajo ninguna circunstancia.
Uso de Servicios y Paquetes: Los servicios y paquetes prepagados deben ser utilizados en su totalidad dentro de un (1) año a partir de la fecha de compra. Después de este período, los servicios no utilizados se considerarán caducados.
Tratamientos No Transferibles: Todos los tratamientos adquiridos son personales y no se pueden transferir a otras personas. Esto asegura una atención y tratamiento adecuados a las necesidades de cada paciente.
Devoluciones de Productos: Las devoluciones de productos están permitidas solo si se realizan dentro de los treinta (30) días posteriores a la compra. Los productos deben estar sin abrir y en su embalaje original, además de estar acompañados del recibo.
Aceptación de Términos: Al adquirir cualquier servicio o producto, aceptas plenamente los términos de esta política. La firma del consentimiento es un acuerdo vinculante entre tú y NOVABELLE MED SPA.
Fecha
Foto de tu identificación
EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD DE TRATAMIENTOS
Al firmar a continuación, usted acepta lo siguiente: Consiente y autoriza al personal de NOVABELLE MED SPA LLC y al técnico a realizar un procedimiento específico después de haber sido informado sobre su naturaleza, propósito, riesgos y posibles complicaciones. Reconoce que, aunque el técnico ha explicado los posibles beneficios, no hay garantías respecto a los resultados, los cuales pueden variar según factores como la edad y el estado de la piel. Entiende que pueden ser necesarios tratamientos adicionales para obtener resultados óptimos, los cuales implicarán un costo adicional. Confirma que ha leído y entendido las instrucciones de cuidado posterior al tratamiento y reconoce la importancia de seguirlas. Contactará a NOVABELLE MED SPA para cualquier duda o inquietud adicional sobre su tratamiento o productos para el cuidado en casa. Afirma que ha proporcionado un historial médico preciso, incluyendo todas las alergias conocidas y medicamentos. Confirma que comprende este acuerdo, sus preguntas han sido respondidas y consiente los términos, aceptando no responsabilizar a NOVABELLE MED SPA ni al técnico por condiciones médicas no reveladas que puedan afectar su tratamiento. Certifico que tengo al menos 18 años y que, al firmar este formulario de consentimiento, acepto los términos de este acuerdo y eximo de toda responsabilidad a mi técnico y a NOVABELLE MED SPA por cualquier lesión, daño o efecto secundario causado por el procedimiento o debido a una representación inexacta de mi historial médico.
Al escribir su nombre a continuación, está proporcionando su firma electrónica, reconociendo que entiende y acepta los términos de este consentimiento.
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