Formulario de pacientes online
FECHA
NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
GENERO
DIRECCIÓN
NUMERO CELULAR
EMAIL
CONTACTO DE EMERGENCIA
Otros
RESPONSABLE: (SI ES MENOR DE EDAD)
NOMBRE
HISTORIAL MÉDICO DEL PACIENTE
ALERGIAS
Enlista tus alergías
¿Qué te trae hoy?
Líneas finas/arrugas, arrugas con el movimiento
Pliegues profundos alrededor de la nariz/boca
Adelgazamiento de los labios
Flacidez de la piel/tejido (cara/cuerpo)
Acné/Rosácea
Opacidad de la piel
Pérdida de volumen
Poros dilatados/cicatrices de acné/cicatrices
Decoloraciones de la piel (hipo/hiperpigmentación, enrojecimiento)
Textura de la piel áspera/sequedad
Grasa corporal no deseada
Transpiración excesiva/no deseada Celulitis/hoyuelos
Otro
Otros
¿Hay otras áreas de preocupación?
HISTORIAL MEDICO
Herpes labial/VHS
Acné/rosácea
Alopecia/caída del cabello
Dermatitis atópica
Trastorno autoinmune
Trastornos hemorrágicos
Cáncer
Depresión/Ansiedad
Diabetes
Eczema/psoriasis
Trastornos gastrointestinales
H/O varicela/herpes zóster
Enfermedad cardíaca
Hernias
Hepatitis C
VIH/MRSA/Tb//G+
Presión arterial alta
Hipo/hipertiroidismo
Enfermedad hepática/renal
Enfermedad pulmonar (EPOC/asma)
Melasma/Mascarilla para el embarazo
Implantes metálicos/Stönd/Marcapasos/Desfibulador
Migrañas
NM/Trastornos de las neuronas motoras/Accidente cerebrovascular Parálisis de Bells/Guillain Barré
Cicatrices (queloides/quirúrgicas/traumáticas)
Convulsiones/Vértigo
Cáncer de piel
Lunares/lesiones cutáneas
Apnea del sueño/CPAP
Menstruación
Embarazada o en intento.
Lactantes
Otro
Otro
HISTORIA QUIRÚRGICA
Abdominoplastia
Cirugía de párpados
Aumento/reducción/levantamiento de senos
Rejuvenecimiento láser profundo
Implantes dentales
Estiramiento facial (superior/inferior/nec)
Implantes faciales: Localización
Reparación de hernias
Reemplazo de articulaciones
Liposucción
Rinoplastia
Otro
Otros
PROCEDIMIENTOS ESTÉTICOS PASADOS
Peelings químicos
Estiramiento de la piel
Microblading/Maquillaje permanente
Reducción de grasa
Relleno dérmico
Botox
Kybella
Tratamientos con láser
Hilos PDO
Escultura
Otro
Otros
Medicamentos/Suplementos/Vitaminas - Por favor enumere todos
Nombre | Razón para tomar | Frecuencia/Dosis
FOTO CONSENTIMIENTO Y AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD FOTO CONSENTIMIENTO
Doy mi consentimiento para que fotografías médicas sean tomadas de mí por el personal de Novabelle MedSpa LLC. Entiendo que la información puede ser utilizada en mi expediente médico, con fines de enseñanza médica, o para su publicación en libros de texto médicos o revistas. Al consentir a estas fotografías médicas entiendo que no recibiré pago de ninguna parte. Aunque estas fotografías se utilizarán sin información que me identifique, como mi nombre, entiendo que es posible que alguien me reconozca. La negativa a dar mi consentimiento para las fotografías no afectará en modo alguno a la atención médica que recibiré. Si deseo retirar mi consentimiento en el futuro, puedo hacerlo mediante una solicitud por escrito.
Sí
No
En nuestro sitio web y redes sociales para posibles pacientes
Sí
No
En anuncios impresos y/o revistas profesionales
Sí
No
CONSENTIMIENTO
Confirmo que se me ha explicado este formulario de consentimiento en términos que comprendo.
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Al firmar este formulario, confirmo que este formulario de consentimiento me ha sido explicado en términos que entiendo. AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Reconozco y acepto que mi información de salud protegida debe estar protegida de acuerdo con el Aviso de Prácticas de Privacidad de Novabelle Medspa LLC y que tengo los derechos de acceder y controlar dicha información. Reconozco y acepto que todas mis preguntas sobre el uso o la divulgación de mi información médica protegida y mis derechos asociados han sido respondidas a mi satisfacción. Si bien se preserva el anonimato del paciente, puede haber una identificación incidental a través de las imágenes, lo cual acepto. Este consentimiento se otorga con fines de educación médica, investigación o bienestar público, y renuncio / renunciamos a cualquier derecho sobre las imágenes, liberando a Novabelle Medspa LLC y su personal de cualquier reclamo o responsabilidad relacionada.
FIRMA
Firma para el consentimiento fotografico
(Al escribir su nombre a continuación, está proporcionando su firma electrónica, reconociendo que entiende y acepta los términos de este consentimiento).
Fecha
POLÍTICA DE CANCELACIÓN Y DEVOLUCIÓN
POLÍTICA DE CANCELACIÓN
Sus citas son muy importantes para los miembros del equipo de NOVABELLE MED SPA, y estos horarios se reservan especialmente para usted. Entendemos que a veces es necesario ajustar los horarios; por lo tanto, solicitamos respetuosamente un aviso de cancelación con al menos 24 horas de anticipación.
POLÍTICA DE CANCELACIÓN ESTRICTA Y APLICADA DE 24 HORAS
Por favor, comprenda que cuando olvida o cancela su cita sin previo aviso, perdemos la oportunidad de llenar ese espacio y los pacientes en nuestra lista de espera pierden la oportunidad de recibir servicios. Confirmamos las citas con 48 horas de anticipación porque sabemos lo fácil que es olvidar una cita programada con meses de antelación. Dado que los servicios se reservan especialmente para usted, se aplicará un cargo por cancelación.
1) Las cancelaciones con menos de 24 horas de aviso resultarán en un cargo equivalente al 50% del monto del servicio reservado.
Las ausencias (“NO SHOWS”) serán cobradas al 100% del monto del servicio reservado. Si pagó por adelantado un servicio o paquete, dicho servicio será descontado de su paquete como si se hubiera utilizado en ese momento.
2) Las citas programadas dentro del período de 24 horas que necesiten cancelarse, deberán ser canceladas con al menos 4 horas de anticipación; de lo contrario, se aplicará un cargo equivalente al 50% del monto del servicio reservado.
3) Tenga en cuenta que las llegadas tardías no recibirán una extensión en los servicios programados para evitar inconvenientes con el próximo paciente. El precio del tratamiento será el mismo.
4) Cualquier servicio que requiera un tiempo de cita de 2 horas o más, necesitará un depósito del 50% para reservar dicha cita.
Nuestra política de cancelación nos permite informar a nuestros pacientes en lista de espera sobre cualquier disponibilidad, además de mantener llenos los horarios de los miembros del equipo de NOVABELLE MED SPA, sirviendo mejor a todos. Las políticas de NOVABELLE MED SPA se presentan y ofrecen con la mejor calidad y tradición de servicio excelente para nuestros pacientes establecidos y futuros. Gracias por apoyar y respetar los criterios de nuestras políticas.
POLÍTICA DE DEVOLUCIÓN
No se realizarán reembolsos en servicios, paquetes o productos. Todos los servicios y paquetes prepagados deben ser utilizados dentro de un año a partir de la fecha de compra. Las devoluciones o cambios de productos deben realizarse dentro de los 30 días posteriores a la fecha de compra y el producto debe estar sin abrir y acompañado de su recibo. Se emitirá un crédito para ser utilizado en NOVABELLE MED SPA.
Fecha
EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD DE TRATAMIENTOS
Al firmar a continuación, usted acepta lo siguiente: Consiente y autoriza al personal de NOVABELLE MED SPA LLC y al técnico a realizar un procedimiento específico después de haber sido informado sobre su naturaleza, propósito, riesgos y posibles complicaciones. Reconoce que, aunque el técnico ha explicado los posibles beneficios, no hay garantías respecto a los resultados, los cuales pueden variar según factores como la edad y el estado de la piel. Entiende que pueden ser necesarios tratamientos adicionales para obtener resultados óptimos, los cuales implicarán un costo adicional. Confirma que ha leído y entendido las instrucciones de cuidado posterior al tratamiento y reconoce la importancia de seguirlas. Contactará a NOVABELLE MED SPA para cualquier duda o inquietud adicional sobre su tratamiento o productos para el cuidado en casa. Afirma que ha proporcionado un historial médico preciso, incluyendo todas las alergias conocidas y medicamentos. Confirma que comprende este acuerdo, sus preguntas han sido respondidas y consiente los términos, aceptando no responsabilizar a NOVABELLE MED SPA ni al técnico por condiciones médicas no reveladas que puedan afectar su tratamiento. Certifico que tengo al menos 18 años y que, al firmar este formulario de consentimiento, acepto los términos de este acuerdo y eximo de toda responsabilidad a mi técnico y a NOVABELLE MED SPA por cualquier lesión, daño o efecto secundario causado por el procedimiento o debido a una representación inexacta de mi historial médico.
Al escribir su nombre a continuación, está proporcionando su firma electrónica, reconociendo que entiende y acepta los términos de este consentimiento.
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